*印是必须填写的项目（如有未填写项目，则无法送信）
[1] 请体检申请人填写以下信息
[1-1] *体检人姓名
[1-2] *姓名（拼音）
[1-3] *手机号码
[1-4] *微信号
[1-5] *家庭地址
[1-6] *性别 男女
[1-7] *生日
[1-8] *年龄
[1-9] *国籍
[1-10] *母语 汉语英语日语其它语言 ⇒如选择【其它语言】，请填写语种
[1-11] *可使用的语言（可多选） 汉语英语日语其它语言 ⇒如选择【其它语言】，请填写语种
[1-12] 宗教
[1-13] *身高(cm)
[1-14] *体重(kg)
[1-15] 护照号码
[1-16] *日本签证有没有 ⇒若有，请填写签证种类旅游签证商业签证医疗签证 ⇒若有, 请填写签证有効期限 ⇒若没有，请填写签证预计拿到的日期 ⇒若没有，请填写预计申请的签证种类旅游签证商业签证医疗签证
[1-17] *刺青·纹身 没有有 ⇒若有，请填写具体部位
[1-18] *体内金属（通过手术或其他方式植入体内）没有有 ⇒如有，请填写材质名称
[1-19] *牙齿假牙没有有 ⇒如有，请填写材质名称
[1-20] 避孕环（仅女性）没有有 ⇒如有，请填写材质名称
[1-21] *您有没有在一年内接受过或今后一年内计划接受PET-CT检查？没有有 ⇒若有，请填写日期
[2] 体检人病例
[2-1] *糖尿病(必填)没有有 ⇒若有，现在是否有服用药物没有有 ⇒若有，现在是否有使用胰岛素没有有
[2-2] *高血压没有有 ⇒若有，现在是否有服用药物没有有
[2-3] *青光眼没有有
[2-4] *幽闭恐惧症没有有
[2-5] *隐形眼镜没有有
[2-6] 如有使用上述药物之外的其它药物，请填写药物名称和作用
[3] 希望检查的项目
[3-1] *希望检查的项目（可多选）PET-CT脑部核磁共振MRI/MRA肺部CT腹部CT胃镜大肠镜肿瘤标志物心脏超声波乳腺癌检查（仅女性）妇科检查（仅女性） 如有其它的希望检查项目，请详细填写
[3-2] 请填写比较担心或在意的部位（可多选）脑胃肺肠子肝脏、胆囊、胰腺甲状腺前列腺（仅男性）乳腺（仅女性）子宮（仅女性）
[4] 希望体检日期（请至少填写第一希望）
*第一希望 第二希望 第三希望
如有其他要求、疑问等，请详细填写
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